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미국 건강보험의 역사적 발전과 딜레마 (1929-1965)

미국 건강보험의 역사적 발전과 딜레마 (1929-1965)

미국 건강 보험의 역사

Private insurance가 발달하게 된 계기는 개인이 부담하는 병원 비용이 커지면서부터였다. 1929년 Baylor University Hospital이 1,500명의 학교 선생님들과 계약을 맺었는데, 이는 현재 미국의 HMO (In-network) 보험 제도와 비슷하다. 이 제도는 직원들에게 1년에 $6을 지불하면 정해진 해당 병원에서 의료 서비스를 제공받을 수 있었다. 이 보험 계약의 단점은 계약을 맺은 병원에만 갈 수 있다는 점. 이후 사립 보험 회사들(예: Blue Cross Blue Shield)이 미리 보험료를 받고 병원 선택의 자유를 주는 PPO (out-of-network) 보험 제도로 발전하게 된다.

미국에 대공황(The Great Depression)이 찾아오면서 사람들이 의사들에게 직접 현금(out-of-pocket)으로 지불하는 것이 점점 힘들어지자, 건강 보험이 주목받기 시작했다. 유럽의 건강 보험 제도가 소비자 중심(consumer-driven)으로 발전한 것과 달리, 미국은 의사와 병원들(health care providers)의 안정적인 수입(steady income)을 위해 건강 보험 제도가 발달했다.

제2차 세계대전 이후 직원 채용이 어려워진 시기가 있었는데, 이때 회사들은 임금 인상 대신 다양한 혜택으로 보상하는 방법을 모색하게 된다. 노동조합이 이러한 추세를 포착하고 직원들을 위한 건강 보험 혜택을 협상 항목에 포함시키면서 고용 기반(employment-based) 건강 보험이 급속도로 발전하게 된다. 1940년에 1,200만 명이 사용하던 것이 1955년에는 1억 100만 명으로, 거의 10배가 증가하게 된다. 정부는 이러한 직원 혜택을 위해 회사가 지불하는 건강 보험료를 비과세 대상으로 지정하게 된다.

Healthcare 분배의 메커니즘

Experience Rating

건강 보험은 기본적으로 지불 능력이 아닌, 의료 서비스(health care) 필요도를 바탕으로 보험료(premium)를 계산한다. 건강 보험에서는 두 가지 방식으로 보험료를 산정하는데, 그 중 하나인 Experience Rating의 예시:

은행원: 월 $100
트럭 운전사: 월 $300
광부: 월 $500
평균: 월 $300

이는 개인이 장기적으로 가질 수 있는 건강 위험 요인을 고려하여 계산한 것으로, 이러한 방식으로 계산된 1인당 평균 건강 보험료는 월 $300이 된다. Blue Cross와 같은 보험사들은 Commercial 보험사들과의 경쟁에서 살아남기 위해 젊고 건강한 가입자들을 유치해야 했는데, 이것이 바로 경험률 산정 방식이 도입된 직접적인 사례가 될 수 있다.

Community Rating

이 방식에서는 건강한 사람은 납부하는 보험료에 비해 혜택을 적게 받고, 건강이 좋지 않은 사람은 더 많은 혜택을 받게 된다. 건강한 사람의 보험료로 건강하지 않은 사람들을 지원하는 이 방식은 질병(illness)을 예측 불가능한(unexpected) 사건으로 보고, 갑작스러운 의료 서비스 필요 상황에 대비하기 위한 제도이다. Community Rating의 예시:

은행원: 월 $300
트럭 운전사: 월 $300
광부: 월 $300
평균: 월 $300

이러한 Community Rating이 없다면, 노인이나 건강이 좋지 않은 사람들은 점차 건강 보험의 혜택을 제대로 받을 수 없게 된다. 기존 질환이 있는 사람들이나 고령자들의 경우, Experience Rating 제도가 차별적(discriminatory)으로 느껴질 수 있다. 반면, 건강한 사람들은 본인들이 내는 돈을 왜 건강이 좋지 않은 사람들에게 혜택을 지원해야 하는지 의문을 제기할 수 있다.

건강 보험의 양면성: 혜택과 비용의 균형

기본적으로 건강 보험을 구매할 때 개인은 언제 건강 상태가 악화될지 예측할 수 없다. 따라서 전체 가입자 그룹의 관점에서 볼 때, 당장 의료 서비스를 이용하지 않더라도 위험(risk)에 대비하여 보험료를 지불해야 한다는 개념이다.

하지만 건강한 사람들은 높은 보험료를 납부하면서도 실질적인 경제적 혜택을 받지 못하기 때문에, 이미 건강이 좋지 않은 사람들을 위한 Community Rating에 자발적으로 참여하기를 꺼리게 되고, 결과적으로 이들은 건강 보험 경쟁 시스템에서 자연스럽게 줄어들게 된다.

건강 보험의 가장 큰 장점은 심각한 건강 문제가 발생했을 때 경제적 부담을 크게 줄여 준다는 점이다. 반면 또 다른 큰 문제점은 정확한 가격 산정이 어렵다는 점이다.

예를 들면, 현금으로 직접 결제(out-of-pocket)하는 환자들은 필요한 상황에서 가격과 이용 빈도를 신중히 고려하는 반면, 좋은 보험을 가진 환자들은 경제적 부담이 적어 불필요한 의료 서비스도 더 자주 이용하게 된다. 또한, health care provider가 환자에게 직접 청구하지 않고 제3자인 보험회사에 청구하게 되면서 서비스 가격을 더 쉽게 인상할 수 있게 된다.

건강 보험 제도는 직접 현금 지불 방식 (out-of-pocket)의 부담을 해결하고자 시작하였으나, 오히려 새로운 문제들을 만들어냈다.

  1. 환자들이 직접 의료비를 지불하지 않게 되면서
  2. 의료 서비스 이용이 증가하고
  3. 의료기관이 환자가 아닌 보험회사에 비용을 청구하게 되면서
  4. 가격 인상이 용이해지고
  5. 보험회사가 대형 병원과 의사들에게 의존할수록 문제가 심화되는 점.

결과적으로, 의료비 부담을 줄이기 위해 시작된 보험 제도가 오히려 의료 서비스 비용(costs)을 크게 증가시키는 요인이 되었다.

Medicare와 Medicaid의 도입 배경

Blue Cross Blue Shield와 같은 private insurance들이 experience rating과 employment-based 건강 보험 제도를 중심으로 서비스를 제공하면서, 저소득층이나 만성 질환자, 그리고 건강 위험이 큰 노년층의 경우 점차 이러한 보험 가입이 어려워지는 문제가 발생했다.

1950년대에 보험료를 납부할 수 있는 가정에는 큰 도움이 되었지만, 노인층과 빈곤층은 제도에서 소외되어 상황이 더욱 악화되었다. 이러한 문제를 해결하기 위해 정부는 1965년 세금으로 운영되는 government-financed insurance 제도인 메디케어(Medicare)와 메디케이드(Medicaid)를 도입하게 된다.

Reference
Bodenheimer, Thomas S., and Kevin Grumbach. *Understanding Health Policy: A Clinical Approach*. 8th ed., McGraw-Hill Education, 2020.

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거북목에 대해서

거북목에 대해서

The Cranio-Cervical Syndrome, Howard Vernon, p65.

일반적으로 거북목에 대한 이야기를 할때면 자연스럽게 자세에 대한 이야기가 나온다. 거북목에 대한 문제를 인식하고 있는 것은 좋은데, 그 이유가 외적으로 보이기에 그렇게 좋아 보이지는 않기 때문이라고 생각한다.

근데 실제로 겉으로 보면 자세가 좋아 보이지만 X-ray로 촬영하면 거북목이나 일자목이 나타날 수 있고, 반대로 겉으로 거북목처럼 보이지만, X-ray로 촬영해보면 목에 좋은 C자 모양의 커브가 남아있기도 하다.

진짜 문제 #1: Cervical gravitational line

위에 그림에서 보면 가운데에 긴 선이 그려져 있는데, 그 긴 선은 머리 무게 중심의 위치를 의미한다. 왼쪽 (a) 같은 경우는 무게가 균등하게 커브 모양에 따라 잘 분배되어 있고, 그 무게가 척추의 중간 (vertebral body)에 분배되면서 안정적으로 보여진다. 반대로 오른쪽 (b) 같은 경우는 무게가 앞 쪽으로 많이 쏠려있기 때문에 목이 긴장되어 있는 상태로, 구조적으로 불안정한 상태를 유지할 수 밖에 없다.

진짜 문제 #2: Bone spurs

Bone spurs는 뼈 바깥쪽에 새롭게 자라는 뼈를 의미한다. 바깥쪽으로 새로 자란 뼈라는 의미는 쉽게 말해서 스트레스를 많이 받고있는 부분이라는 걸 의미하기도 한다.

예를 들어, 큰 바위에 물방울이 20년, 30년 동안 같은 위치에 떨어진다면, 그 부분과 주변의 바위는 물방울이 떨어지며 생긴 스트레스의 흔적을 남기며 점차 형태가 변하게 된다. 마찬가지로 머리 무게라는 중력을 계속 버텨야 하는데, 그 무게 중심이 앞 쪽으로 쏠려 있을수록 척추도 모양이 그에 맞게 변하게 되는 것.

근데 이게 척추 뒤 쪽으로 생기게 되면 그 척추가 서로 맞닿아 있는 곳에 일어나기도 하는데, 그러면 그걸 osteophytes라고 부른다. 그것도 마찬가지로 뼈가 스트레스에 대해 적응하면서 새로 자란 뼈들인데, 이 부분이 척추 신경들이 지나가야 할 공간을 조금씩 침범하다가 건들게 되면 말로 표현할 수 없는 통증을 겪게 된다.

자세가 중요한 이유가 보여지는 부분보다는

이렇게 쌓이고 쌓이는 스트레스가 뼈의 모양을 바꾸기 때문에

바른 자세로 몸의 무게를 균등히 골고루 잘 분배시켜야 척추 관리를 할 수 있다.

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운동을 하는 다양한 이유

운동을 하는 다양한 이유

Image: unknown source

사람마다 헬스장에 가는 이유가 다 다를거라는 것을 몰랐어요. 20대때에는 헬스장에 가는 이유가 단 한 가지, 몸매를 가꾸거나 근육을 늘리기 위한 목적이라는 이유였고, 다른 사람들도 그럴 것이라고큰 착각을 한 것이죠.

몸매를 위한 운동

(1) 몸매를 가꾸고 유지하면서 얻는 장점이 크다고 느껴지면 몸의 변화에 집중하게 됩니다. 최대한 효율적으로 몸매를 가꾸기 위해선 음식 섭취가 중요해져요. 그래서 식단이나 칼로리, 이러한 부분이 굉장히 중요해집니다.

멘탈을 위한 운동

(2) 스트레스를 조절하기 위해 운동을 한다면 땀을 흘리면서 움직이는 행위에서 얻는 장점이 크다고 느껴져요. 운동을 하면 실제로 스트레스를 받을 때 나타나는 cortisol, adrenaline과 같은 호르몬들이 줄어듭니다. 그리고 endorphine이라는 행복 호르몬이 나와요. 운동을 한 후에 많은 걱정 거리에 대한 무게감이 줄어드는 이유가 아닐까 생각합니다.

개인적으로

우리 몸을 공부하게 되면서 운동을 바라보는 시각이 많이 변했는데요. 개인적으로 삶의 질을 높이기 위한 수단으로 운동만큼 쉬우면서 가성비가 높은 것은 없다라는 결론을 짓게 되었어요. 운동이 중요하다는 부분은 알겠는데, 저는 헬스장에 가서 중량을 드는 것을 그닥 좋아하지는 않습니다.

그렇다면

내가 운동을 계획할 때, 어떤 부분들을 고민하나요?

#1 근력 운동

1주일에 단 2일이라도 근력 운동을 꼭 넣어야 한다고 생각하는 이유는 결국 근육양이 높아야 몸에 에너지가 남아요. 근육은 에너지 저장 창고입니다. 근육이 크면 클 수록 사용할 수 있는 에너지도 많지만, 저장할 수 있는 양도 많아지죠.

에너지가 중요하다고 생각하는 이유는 단순히 기분만은 아닙니다. 여기서 말하는 에너지는 ATP를 이야기해요. 미토콘드리아가 중요하다는 이야기를 들어보셨다면 그 이유는 이 필요로하는 에너지, ATP를 굉장히 효율적으로 만들어내기 때문입니다. ATP는 우리 몸에 있는 세포, 조직들이 기능하기 위해 사용하는 기본 에너지원이에요. 그래서 우리 몸이 잘 회복하고 기능하기 위해서는 충분한 에너지가 필요합니다.

그러면 근육을 늘리려면 어떻게 하나요?

근육을 늘리려면 현재 내가 갖고 있는 근육들의 capacity를 알아야 할텐데요.

정 자세에서 20 lbs. 아령을 들었다가 내렸다가 비슷한 리듬으로 반복 할 수 있는 횟수를 세봅니다. 그래서 12번에서 15번을 반복했을 때 큰 무리가 없다면, 그 때 무게를 추가합니다.

마찬가지로 스쿼트와 같은 몸 전체 운동을 하더라도 일정한 무게를 추가하고 앉았다가 일어났다가 12번에서 15번 반복했을 때 큰 무리가 없으면, 그 때 무게를 추가합니다.

이렇게 하는 이유는

제가 운동 선수가 아닌 이상 (특정한 목적이나 이유가 있지 않은 이상)

저는 부상을 방지하는 것이 가장 우선이 되어야 된다고 생각하는 사람입니다. 12번에서 15번, 여러번 반복해서 움직였을 때 큰 무리가 없다면, 우리 몸이 충분히 감당할 수 있는 무게라고 판단하고, 부상을 당할 수 있는 확률이 많이 줄어들었다고 판단하는거죠.

하지만 결국 중량을 추가해야 하는 이유

결국 감당할 수 있는 무게를 넘어서야 근육이 부서지고 (hypertrophy) 다시 고치면서 근육 총량이 늘어나게 되는데요. 이 과정에서 한계치를 넘는 무게를 들어야지만 새로운 혈관들도 (capillary vessels) 더 만들어 지게 되고, 쉽게 빠지지 않는 내 근육이 되는거죠.

예를 들면

과거에 weight lifting을 했었던 사람이 몇년동안 운동을 하지 않았더라도, 일반 사람들보다 훨씬 더 빠른 속도로 기존에 무게를 찾을 수 있습니다.

#2 유산소 운동 (Zone 2 Training)

운동 선수들은 쉬고있을 때 심박이 일반 사람들보다 낮습니다. 그 이유는 일반 사람의 심장이 두 번 펌핑할 때 운동 선수의 심장은 한번 펌핑으로 충분한 혈액을 몸에 공급할 수 있기 때문인데요. 그 만큼 심장 근육도 건강하구요.

(이 부분에 대해선 조금 더 자세하게 다른 곳에서 다루려고 해요)

Zone 2 Training은 심박이 평소보다 조금 빨라진 상태를 유지하면서 운동을 장시간 지속하는 트레이닝을 말합니다. 이 트레이닝이 사람들 longevity에 영향을 크게 미친다는 연구 결과들이 많이 나오고 있어요. 실제로 자전거, 수영, 테니스 운동을 하는 사람들이 일반 사람들에 비해 더 오래 사는데 큰 영향을 미친다고 합니다. 그리고 근력 운동을 할 때 사용하는 근육과 장거리 운동을 할 때 사용하는 근육의 종류가 달라요. 그래서 주에 2일은 근력 운동을 한다면, 주에 2일은 동네를 한 바퀴 뛰거나 자전거를 타려고 해요.